淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院關(guān)于新冠肺炎疫情防控的法律責(zé)任告知書
瀏覽次數(shù)： 日期：2020-11-17
鑒于目前新冠肺炎疫情形勢，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人群密集，為做好疫情防控工作，最大限度保障您和家人的健康，請您入院前如實(shí)填寫以下信息：
問題1，近14日內(nèi)您是否有境外旅游、居住史？
□是 □否
問題2，近14日內(nèi)您是否有國內(nèi)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅游、居住史？
□是 □否
問題3，您近14日內(nèi)是否接觸過國內(nèi)外疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員？
□是 □否
問題4，近14日內(nèi)您接觸的人員中是否有確診新冠肺炎的人員？
□是 □否
問題5，近14日內(nèi)您所在小區(qū)或者同村是否有確診新冠肺炎的人員？
□是 □否
問題6，您近期是否有以下癥狀表現(xiàn)？
□發(fā)熱 □干咳 □咽痛 □胸悶 □呼吸困難 □腹瀉
以下篩查如考慮為潛在高危人群，請?zhí)峁?/span>7日內(nèi)的核酸檢測結(jié)果并配合完成入院后復(fù)查核酸及抗體檢測，家中陪客需固定一人并配合完成核酸檢查！請您充分知曉篩查內(nèi)容，并承諾為您本人及授權(quán)人如實(shí)回答。
根據(jù)《中國人民共和國刑法》、《中華人民共和國治安管理處罰法》等法律規(guī)定，感染新型冠狀病毒的病人、病原攜帶者、疑似病人、病人密切接觸者和從疫情重點(diǎn)地區(qū)來淮人員，明知已感染或可能感染新型冠狀病毒，故意進(jìn)入公共場所或隱瞞情況與他人接觸的，以及拒絕接受隔離治療或集中、居家醫(yī)學(xué)觀察等措施的，一律追究相應(yīng)法律責(zé)任：情節(jié)嚴(yán)重的，一律追究刑事責(zé)任。如故有意隱瞞病史造成不良后果的，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任！
您已知曉就醫(yī)過程中存在潛在感染的感染的可能風(fēng)險(xiǎn)，并同意診療！
本人或授權(quán)人簽名： 電話號(hào)碼：
醫(yī)務(wù)人員簽名： 日期：
